home
vorteile
privat
betriebe
finanzen
leasing 		Versicherungsmakler

Norbert Dummer

Membacher Weg 29
91056 Erlangen

Fon : 09131 / 4096800

Fax : 09131 / 4096801

e-mail: info@dummer.de

Kfz-Versicherung

Bitte füllen sie den folgenden Fragebogen sorgfältig aus, jede Kleinigkeit kann die Prämie senken.

Ihre Daten werden von uns nur zur Angebotserstellung verwendet, vertraulich behandelt, und an niemanden weitergegeben.

Anrede
Name
Vorname
Straße
PLZ Ort
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
wohnhaft in der BRD seit Jahren
Führerschein seit Jahren; Erwerb außerhalb der EU
Berufsgruppe

genaue Berufsbezeichnung

Betrieb ist Mitglied im Einzelhandelsverband
Betrieb ist Mitglied in Handwerksinnung
Einkommen liegt oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze
Kennzeichen
Zulassungsbezirk
Herstellerschlüsselnummer
(Ziffer 2 KFZ-Schein)		 Hersteller
Typschlüsselnummer
(Ziffer 3 KFZ-Schein)		 Typ
Leistung und Hubraum PS KW cm³
Neuwert
 T€
Wiederbeschaffungswert T€
Erstzulassung
Zulassung auf den Versicherungsnehmer am
Versicherungsbeginn
Zahlungsweise
Deckung
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht SFKasko SF

Beitrag zur Zeit bei Zahlungsweise

Bitte kreuzen sie zutreffendes an:

Der Versicherungsnehmer...

ist Halter des Fahrzeuges
abweichender Halter: Name: Wohnsitz:

ist Erstbesitzer
ist Privatperson
ist verheiratet
Steuerbefreiung % (Versorgungsamt)
hat Sicherheitstraining abgelegt
besitzt Jahreskarte für den öffentlichen Personenverkehr
ist vorsteuerabzugsberechtigt
ist Eigentümer eines selbstgenutzten
Wohngebäudeversicherung (Feuer, Leitungswasser, Sturm) bei
bewohnt Mietwohnung in Einfamilienhaus / Doppelhaushälfte
Anschrift Gebäude und Zulassung sind identisch
lebt in häuslicher Gemeinschaft mit minderjährigen Kindern / Geburtsdaten:

Das Fahrzeug...

ist Neuwagen
ist ein Zweitfahrzeug. Wenn ja, wo ist das Erstfahrzeug versichert , mit welcher SF Einstufung in Haftpflicht SFKasko SF
ist Leasingfahrzeug
war als Vorführwagen Monate zugelassen
Fahrzeugnutzung
Jährliche Fahrleistung km; Kilometerstand km
ist mit anerkannter Wegfahrsperre ausgestattet
ist einziges Fahrzeug des Versicherungsnehmers / der Familie
Fahrzeug wird untergestellt in

Fahrer Versicherungsnehmer
Versicherungsnehmer und Partner / Geburtsdatum des Partners
Versicherungsnehmer und folgende Person:
Name Geburtsdatum
auch andere Personen Geburtsdatum

Raum für weitere Mitteilungen

Angebot bitte per an

Manche Browser unterstützen die Übermittlung dieses Formulars per E-Mail nicht. Sollte dies bei Ihnen der Fall sein, drucken Sie diese Seite bitte aus, und senden sie per Fax oder Post an obige Adresse. Vielen Dank für Ihr Interesse.

Stand 11/2009. Alle Angaben ohne Gewähr. Die Daten werden regelmäßig aktualisiert und erweitert; für tagesaktuelle Informationen und Preise melden Sie Sich bitte per Telefon, Fax oder e-mail.

Ich freue mich auf die Zusammenarbeit mit Ihnen.